Borderline KB ve Bipolar Bozukluk Birbirine Ne Kadar Benziyor?
Doğan Şahin
Uzun yıllar kişilik bozuklukları biriminde çalıştım. Ülkemizde başka bir kişilik bozukluğu birimi olmadığından sıklıkla çeşitli kliniklerden kişilik bozukluğu olduğu düşünülen hastalar birimimize gönderilirdi. Bizim ayrıntılı inceleme sürecimiz sonucunda da bu ön tanılar çoğunlukla doğru çıkardı. Ancak azımsanmayacak oranda, kişilik bozukluğu zannedilmiş bipolar hastaya da rastlardık.
Aynı şekilde geçmişte bipolar zannedilmiş kişilik bozukluğu vakaları da hiç nadir değildi.
Öte yandan kişilik bozuklukları alanında çalışan bir öğretim üyesi olarak çeşitli derslerde ve eğitimlerde “bipolar ile borderline birbirine çok benziyor ne farkı var?” gibi sorularla da çok karşılaştım.
Teoride ve pratikte bu kadar sık birbirine karıştırılması bana biraz yadırgatıcı geliyor. Çünkü biraz incelediğinde aslında o kadar birbirlerine benzemedikleri kolayca anlaşılabilen iki ayrı klinik tablodur.
Ne açıdan benziyorlar
İkisi de bazen çok iyi, bazen çok kötü hissederler. İkisi de bazen kendilerine çok güvenir ve kendilerini çok değerli hissederler, bazen de çok güvensiz olur ve değersiz hissederler. İkisi de bazen çok keyifli, mutlu enerjik bazen de üzgün, kederli ve takatsiz olurlar. İkisi de bazen çok uyur bazen uykusuzluk çeker, bazen çok yer bazen iştahsız olurlar. Ancak ayrıntılara baktığımızda bu benzerlikten çok zayıf oldukları fark edilecektir.
Farklar Neler
Borderlinelarda sürekli değişiklik gösteren, stabil olmayan şey duygulanımdır. Duygulanım (afekt) anlık duygularımızdır ve daha çok dışarıdan gelen olumlu ya da olumsuz etkileşimlere bağlıdır. Boderline kişilik bozukluğu olgularında dışarı ile olan etkileşim kendilik ve/veya nesne algısının kolayca değişmesine neden olur. Kişinin kendisini ve karşısındakini algılamasındaki bu hızlı ve dramatik değişikliklere paralel bir şekilde duygulanımı da çabuk ve dramatik değişimler gösterir.
Herkeste anlık olarak duygulanım değişiklikleri olur ancak borderline kişilik örgütlenmesi gösteren bireylerde bu anlık duygu değişikliklerinin sıklığı ve şiddeti daha fazla olur. Yani daha çabuk ve daha yüksek dozda öfkelenir, neşelenir, kırılır, incinir ya da coşku hissederler ve bunlar da kolaylıkla başka şeye değişebilir.
Oysa bipolarlarda değişen şey duygudurumdur. Duygudurum (mizaç, mood) daha uzun süreli olarak nasıl hissettiğimizi anlatır. Duygudurum anlık olarak değişmez, değişim olduğunda da daha uzun süre devam eder. Biraz sonra anlatacağım gibi mesela kişinin duygudurumu çökerse, bu hal genellikle 2 haftadan uzun sürer.
Dolayısıyla borderline kişilik bozukluğu vakaları ile bipolar arasındaki en önemli farkları 3 maddede özetleyebiliriz:
- Sağlıklı ve sorunlu ruhsal durumun süreleri:
Birinde anlık duygulanım, diğerinde mizaç değiştiği için en önemli farklardan biri ruhsal durumdaki değişikliklerin süreleridir. Mesela borderline bireyler kendilerini çok uzun bir süre boyunca huzurlu, rahat, iyi hissetmezler. İyi hissettikleri durumlar, daima kötü vakitler tarafından kesintiye uğratılır. Öyle bir ay, iki ay ciddi bir sıkıntı yaşamaksızın geçirme olasılıkları çok azdır. Küçük bir ilgisizlik, olumsuz bir tutumla karşılaşmak vb keyiflerini kaçırmaya yeter. Oysa bipolar bozukluğu olanlar ilave bir kişilik bozukluğu ya da anksiyete bozuklukları yoksa ataklar dışında stabildirler. Ortalama bir iyilik halini çok uzun süre sürdürebilirler, arada can sıkıcı olaylar olsa dahi bunlar çok kötü hissetmelerine neden olmaz.
Keza manik ya da hipomanik bir dönemdelerse de bu kendini çok iyi hissetme hali en az birkaç hafta boyunca aynı şekilde devam eder, küçük bir can sıkıcı olay tarafından ortadan kaldırılamaz.
Oysa borderlineların en iyi vakitlerinde bile hemen ortaya çıkabilecek bir memnuniyetsizlik, mutsuzluk, anksiyete ya da öfke kapının ardında bekler. Hasta da bunu bilir. En mutlu olduğu anda bile bilir ki bir eksiklik var, bir olmamışlık hali var ve bu sanı, sübjektif bir kanaatten ibaret değildir gerçekten bir süre sonra ortaya çıkar.
Aynı durum depresyon için de geçerlidir. Bipolarların yaşadıkları depresyon dönemlerinde depresif ruh hali nerdeyse kesintisizdir. Yani kişi depresyona girer ve genellikle bir aydan uzun bir süre (hiç değilse en az iki hafta boyunca) iyi ve mutlu hissettiği zamanlar nerdeyse hiç olmaz. Devamlı üzgün, kederli keyifsiz, isteksiz ve mutsuzdur. Olumlu bir olay oldu diye hemen depresif hal hemen ortadan kalkmaz, yani dışsal etkilerden çok az etkilenir.
Oysa borderlinelardaki depresif dönemler dışsal etkenlerden çok etkilenir. Depresif bir ruh halindeyken iyi bir şey olduğunda gülebilir, mutlu olabilir ve kötü bir şey olana kadar da bir süre iyi hisseder. Kişinin nasıl hissedeceği daha çok insan ilişkilerine ve dışsal olaylara bağlıdır.
- İyi ve kötü hissedilen durumların şiddeti
Bipolarların manik dönemlerinde mutluluk tamdır, araya bir şey girmez, günlerce haftalarca devam eder. Hasta çok yükselmiştir, bulutların üstünde uçar, hiçbir şeyi dert etmez, hiçbir şey için endişelenmez.
Her şeye gücü yetermiş, her şeyin üstesinden gelebilirmiş, çok üstün ve özel biriymiş gibi hisseder. Psikotik manide kişi evliya, peygamber, mehdi ya da büyük bir bilim adamı ya da sanatçı ya da devlet adamı olduğuna vb inanır. Enerjisi artmış, uyku gereksinimi azalmıştır. Aşırı konuşkandır, konuşması hızlanmıştır, zaman zaman basınçlı konuşma görülür. Dikkati dağınıktır, dış uyaranlarla kolaylıkla çelinen bir dikkat dağınıklığı vardır. Motor etkinlik artmıştır. Aklına gelen şeyleri yapar, çeşitli projeler yapıp uygulamaya girişir, bunlar genellikle iyi hesaplanmamış işler olduğunda kişinin kayıpları ile sonuçlanır. Kötü sonuçları olabilecek, riski zevk arama davranışları gözlemlenir. Neyi var neyi yok satıp insanlara dağıtabilir.
Bu belirtiler kişi aynı zamanda manik bir epizod geçirmediği sürece borderline kişilik bozukluğunda hiçbir zaman görülmez. Kendisine güveninin arttığı zamanlar olur ama bunun ölçüsü maniye göre çok azdır. Hayatındaki, insan ilişkilerindeki çeşitli olumlu gelişmelere bağlı oluşabilecek bir güven artışı ortaya çıksa bile bu dönemlerde manideki gibi bir enerji artışı, aşırı konuşma, konuşma hızında artış gibi manideki diğer belirtiler görülmez. Ayrıca bu iyilik hali çok kırılgandır, kişi kendisini iyi hissederken diyelim değer verdiği biri ona karşı çok ilgili davranmadığında kolaylıkla bu iyilik hali sönebilir ve yerini kedere bırakabilir.
Oysa manik epizod sırasında kişi etrafındakileri umursamaz ve sarsılmaz bir güven ve üstünlük duygusu vardır.
Aynı şey bipolarların depresyonu ile borderlineların depresif durumları için de geçerlidir. Bipolarlarda depresyon şiddetli olur. Oysa borderlinelarda depresif duygudurum çok derin değildir ve dışsal olaylarla çabukça normalleşebilir.
Bir başka fark ise bipolar depresyonlarında kişide daha çok yetersizlik ve suçluluk duyguları egemenken, borderline kişilik bozukluğunun depresif dönemlerinde tabloya daha çok başkalarını suçlama ve öfke duygusu egemen olur.
Borderline kişilik bozukluğu ile belirgin manik ve depresif epizodların olmadığı ve moodun sık değiştiği siklotimik bozukluk daha kolay karıştırılabilir. Sadece belirtilere bakıldığında semptomlar birbirine bezeyebilir ancak siklotimik bozuklukta eğer kişi aynı zamanda borderline değilse borderline kişilik örgütlenmesine özgü, kimlik dağınıklığı, ilkel savunmaların kullanılması, ego zayıflığı, idelizasyon devalüasyonla giden kişiler arası ilişkiler gibi durumlar gözlenmez.
- Borderline kişilik bozukluğuna özgü kişilik özellikleri
Şimdi ele alacağımız borderline kişilik örgütlenmesine özgü sorunlar eğer kişi aynı zamanda borderline kişilik örgütlenmesi göstermiyorsa, duygudurum bozukluklarında görülmez.
- a) Kimlik Dağınıklığı
Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren bireylerde tutarlı ve bütünlüklü bir kendilik algısı yoktur. Dışarıdan gelen uyaranlara göre kendisini birbiri ile çelişen uç noktalarda algılayabilir. Keza başka insanlara ilişkin algısı ve duyguları da sık ve ciddi değişiklikler gösterir. Kendilik ve ötekilere dair tasarımlar tutarsız, bütünlükten yoksun veya kararsızdır. İşe ve çeşitli ilgilere yatırımlar zayıf veya kısa süreli olur.
- b) Bölme temelli ilkel savunma mekanizmaları
Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren bireylerde temel savunma düzeneği bölme (splitting) iken yardımcı savunma düzenekleri inkar, yansıtmalı özdeşim, ilkel idealleştirme, tüm-güçlülük ve değersizleştirme gibi ilkel savunmalardır.
c)Gerçeği Değerlendirme Yetisindeki kısa süreli bozulmalar
Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren bireylerde zaman zaman içsel ve dışsal uyaranların karıştırıldığı, varsanı veya sanrıların ortaya çıkabildiği görülür. Özellikle kötülük görme sanrılarına rastlanır. Başkalarının duygu ve beklentilerini kavrayamama ve empati gösterememe gözlenir.
d)Saldırganlık düzeyinin yüksek oluşu
Borderline kişilik örgütlenmesi olgularında saldırganlığın miktarı fazladır. Hem kendisine hem de ötekilere sık ve şiddetli öfkelenmeler gösterirler. Öfke denetiminde zorluklar vardır. Kendisini yaralama veya kendisine zarar verme davranışları ve başkalarına yönelik saldırganlık da sık görülür.
e)İçselleştirilmiş değerler ve üst benlik sorunları
Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren kişilerde sistematik ve tutarlı değerlerin yokluğu, çelişkili değer sistemi, kendi değerlerine uygun yaşama kapasitesinin yetersizliği, belirli bazı değerlerin belirgin yokluğu ve ötekilerin acılarına duyarsızlıklar gibi süperego sorunları vardır.
f)Nesne ilişkilerinin istikrarsızlığı
Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren kişilerde, kişiler arası ilişkilerde ciddi sorunlar söz konusudur. Cinsel ilişkilerin yokluğu ya da bunun tersine karmaşık ve rastgele yüzeysel ilişkiler dikkati çeker. Duygusal ilişkilerde, ciddi iniş çıkışlar ve yüceltme ile yerin dibine sokmalar arasında gidip gelen dalgalanmalar söz konusudur.
Tedaviye dair farklar
Borderline kişilik bozukluğunun esas tedavisi psikoterapidir. Psikoterapilerden oldukça yararlandıkları görülmektedir. Sınırda kişilik bozukluğunun psikoterapisinde en eski ve yaygın kullanılan terapi, dinamik yaklaşımlı terapidir. Kernberg ve arkadaşları tarafından geliştirilen aktarım odaklı terapi, sınırda kişilik bozukluğuna özgü etkinlik göstermiş ilk terapi yöntemidir. Daha sonraki yıllarda diyalektik davranışçı psikoterapi, mentalizasyon temelli terapiler ve son olarak da, bilişsel terapiler sınırda kişilik bozukluklarının terapisinde etkili olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Oysa duygudurum bozukluklarının özellikle iki uçlu duygudurum bozukluğunun esas tedavisi ilaç tedavisidir. İki uçlu duygudurum bozukluğu düzenli duygudurum düzenleyici kullanımıyla başarılı bir şekilde tedavi edilebilmekte ve depresyon ve/veya mani atakları önlenebilmektedir.
Bir yanıt bırakın